Na relação paciente-provedor existe um problema de risco moral. O provimento destes serviços através do seguro pleno cria incentivos à sobre-utilização dos serviços médicos pelos pacientes, pois, neste caso, o custo marginal do serviço demandado é zero.
Os indivíduos não possuem incentivos para racionalizar a escolha e uso de provedores,
determinando excesso de utilização dos serviços médicos. A seguradora incorpora este
comportamento dos indivíduos ao realizar o cálculo dos gastos esperados o que determina
elevação dos prêmios de risco.
Para minorar a sobre-utilização de serviços por parte dos provedores, as seguradoras
tradicionalmente determinam sistemas de divisão de custos com os segurados. Os principais
mecanismos utilizados são franquias, limites de dispêndio, co-pagamentos e co-seguros.
Estes mecanismos serão descritos com maiores detalhes na próxima seção.
Os incentivos à sobre-utilização de serviços de atenção à saúde estão também
presentes na relação contratual entre a seguradora e o provedor. No sistema tradicional o
provedor é reembolsado segundo volume de procedimentos realizados. Esta relação
contratual determina um problema de risco moral pois os provedores têm incentivo a
determinar maior demanda por serviços de saúde. Este incentivo está associado ao
reembolso direto, vinculado ao volume de serviços prestados, e à possibilidade de auferir
rendimento indireto decorrente do maior volume de encaminhamentos. Este rendimento
indireto pode ser: gratificação por encaminhamentos laboratoriais, desconto no aluguel de
equipamento durável, gratificação por maior número de internações ou relação financeira
entre o provedor e a instituição que realiza os procedimentos de encaminhamento. Outro
fator explicativo da sobre-utilização de serviços pelos provedores é a tentativa de minimizar
a incerteza dos diagnósticos. Procedimentos errôneos podem ocasionar danos à reputação
do médico ou gastos com processos judiciais, gerando perda de utilidade aos provedores.
O problema de risco moral existente nas relações contratuais paciente-provedor e
seguradora-provedor determinam maior volume de utilização dos serviços de saúde. Esta
sobre-utilização é incorporada pela seguradora no cálculo dos gastos esperados
determinando elevação do valor do prêmio de risco e consequentemente dos gastos totais
com saúde.
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http://virtualbib.fgv.br/dspace/bitstream/handle/10438/436/1231.pdf?sequence=1
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