Oncology

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terça-feira, 2 de novembro de 2010

Beber café associado com o risco reduzido de câncer oral

21 de outubro de 2010 - Beber café está associado com uma redução de 36% no risco de câncer da cavidade oral e faringe, de acordo com investigadores italianos, que realizaram uma meta-análise de estudos observacionais.
link:
http://cme.medscape.com/viewarticle/730942?src=cmemp&uac=18502HJ
Ann Oncol. Publicado em 13 de 2010

quarta-feira, 29 de setembro de 2010

Estudo de Fase III: carboplatina com paclitaxel( com ou sem) gemcitabina no tratamento em primeira linha do câncer epitelial de ovário

Este mês o JCO publicou o estudo alemão que buscava resposta para um questionamento frequente em oncologia clínica: se temos n drogas com atividade contra determinado tumor, por qual motivo não usá-las todas de uma vez, procurando o maior impacto possível na carga tumoral?
Pois bem, como em várias outras oportunidades, nem tudo o que parece fazer sentido, se confirma através de estudos clínicos...
Neste caso, a adição da gencitabina ao esquema habitual com Paclitaxel/CBDP, não melhorou os desfechos de sobrevida.
Link:
http://jco.ascopubs.org/content/28/27/4162.abstract

sexta-feira, 24 de setembro de 2010

A tarde toda na especialização Auditoria em Saúde, temática de hoje: Acreditação

Entre uma coisa e outra:

Simpósio “Acreditação de
Hospitais e Melhoria de Qualidade em Saúde” do qual
entre outros os representantes da Joint
Commission e do Canadian Council on Health Services
Accreditation e entidades nacionais..."

AVASTIN E CA DE MAMA

EMAIL ENCAMINHADO PELA ROCHE

Prezado Dr. Alessandro,


Gostaríamos de comunicá-lo sobre a decisão do FDA em estender em 90 dias o prazo de análise dos documentos de Avastin® (bevacizumabe) para o tratamento do câncer de mama metastático em combinação com outras quimioterapias (Estudos AVADO
1 e RIBBON-12).

Portanto, aguardamos para 17 de dezembro de 2010 a resposta da agência regulatória americana. No presente momento, Avastin® (bevacizumabe) é mantido sob aprovação acelerada nos EUA, em combinação com paclitaxel
3,4para tratamento de 1ª linha do câncer de mama avançado HER2 negativo.

No Brasil, Avastin® (bevacizumabe) continua aprovado pela ANVISA para o tratamento de primeira linha de pacientes com câncer de mama metastático ou localmente recorrente, HER2 negativo, em combinação com taxanos
5.

Ressaltamos que nosso compromisso é manter a comunicação direta e franca com a classe médica e mantê-lo atualizado sobre os principais fatos que envolvam os medicamentos Roche.

Atenciosamente,
Maurício Silva de Lima
Diretor médico 

sexta-feira, 17 de setembro de 2010

Autoridade americana para fiscalização de medicamentos(FDA) X perigos da SIBUTRAMINA

Na última quarta-feira o órgão americano FDA ( órgão correspondente à ANVISA aqui do Brasil) debateu os riscos e benefícios de manter no mercado a droga sibutramina, atualmente o mais popular remédio para emagrecimento no Brasil.
A priori a droga permanece, no entanto, mecanismos para restringir sua prescrição serão adotados.
Críticos da droga citam o estudo SCOUT ( o qual não demonstrou benefícios clínicos com a perda de peso) e o fato de a Agência Européia de Medicações ter proibido a comercialização da sibutramina.

quarta-feira, 8 de setembro de 2010

ASSUNTO : PREENCHIMENTO DE APÓLICES PARA SEGURADORAS

Vez por outra sou indagado por médicos e pacientes, a respeito do preenchimento de formulários de seguradoras, quando de um sinistro em vida ou após o óbito. Segue a resolução do CFM:
"O Médico do Estado e/ou da Prefeitura tem obrigação de preencher apólices de Seguros Particulares de pacientes atendidos em Hospitais Públicos?

 De acordo com a Resolução CFM n0 1076/81 "os formulários elaborados pelas Companhias de Seguros de Vida, para serem preenchidos pelos médicos, não têm qualquer vínculo com a atestação médica relativa à assistência ou ao óbito, seu preenchimento além de acréscimo de responsabilidade civil e penal para o médico, exige também gasto de seu tempo e atividade. Esta Resolução determina que:
   1) O médico PODERÁ preencher o formulário para concessão dos benefícios do seguro, desde que tal lhe seja solicitado diretamente pelo paciente ou seus responsáveis, ou, em caso de falecimento deste, a pedido da pessoa beneficiária de seguro de vida ou de acidentes pessoais.
   2) O médico pode pela prestação de tal serviço receber a devida Remuneração".

link:

segunda-feira, 6 de setembro de 2010

Comprimento do dedo pode ser ligado ao risco de câncer da próstata , revela estudo

NOVA YORK (Reuters Health) - O comprimento dos dedos - especificamente, a relação entre o segundo(INDICADOR) e  quarto(MINDINHO) dígitos - pode ser um preditor de risco de câncer de próstata , segundo um estudo recente da Coreia.
Homens com uma relação inferior a 0,95(dividindo a medida do segundo pela do quarto) apresentaram maior média de antígeno prostático específico ( PSA) e riscos mais elevados de câncer de próstata do que homens com taxas maiores.
Os resultados sugerem que a exposição pré-natal de andrógeno , conhecido por ser negativamente associada com relações de dígitos, pode prever os níveis de PSA e risco de câncer de próstata, dizem os autores. exposição pré-natal de andrógeno em negros , que tiveram menores proporções na média do que os brancos, poderia ajudar a explicar por que os homens negros tem 2,5 vezes mais probabilidades de morrer de câncer de próstata que homens brancos, eles acrescentam .
Este é apenas um estudo com uma amostra relativamente pequena, nós precisamos ver os resultados repetidos com amostras maiores e em outros grupos étnicos.
abstract:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1464-410X.2010.09490.x/abstract

quinta-feira, 2 de setembro de 2010

Acreditar é conseguir

Em junho deste ano, foi lançado, o livro "Acreditar é conseguir: o câncer sob um outro olhar", de autoria de Daniela Oliveira.
O livro narra de forma envolvente, a experiência que a autora teve como paciente no ICC. Eu mesmo recebi um exemplar autografado e gostei muito da leitura.
Segue a foto do livro e da autora, com autorização da mesma.

quarta-feira, 1 de setembro de 2010

Parando de fumar

A maioria dos fumantes que param com sucesso não vão simplesmente acordar uma manhã , digamos , "eu parei ", e nunca fumar novamente. De fato, no RealAge Pare de Fumar Center -você vai encontrar um roteiro:
http://health.msn.com/health-topics/quit-smoking/slideshow.aspx?cp-documentid=100262035>1=31020

segunda-feira, 30 de agosto de 2010

Medicação para osteoporose aumenta o risco para câncer de esôfago?

Bisfosfonatos orais(medicações usados no tratamento da osteoporose) não estão significativamente associados com câncer de esôfago ou gástrico , segundo um grande estudo de coorte do Reino Unido, publicado em 11 de agosto no Jornal da Associação Médica Americana.




O novo estudo surge cerca de um ano e meio após o órgão americano Food and Drug Administration ( FDA ) relatar 23 casos de câncer de esôfago entre 1995 e 2008, em pacientes em uso de alendronato e outros 31 casos em pacientes que usam uma variedade de bisfosfonatos na Europa e no Japão .



Estes casos "possivelmente" indicariam " o risco de malignidade associado com o uso de bifosfonatos ", observam os autores do novo estudo .



Os autores aceitaram o desafio de investigar a possível ligação entre câncer e bifosfonatos por via oral.
Em resumo:
  •  estudo consistiu em mais de 80.000 pacientes, principalmente mulheres e tinham idade média de 70 anos, e descobriu que a incidência de câncer esofágico e gástrico combinado foi de 0,7 por 1000 pessoas- ano de risco em que tanto o usuário bisfosfonato e controle ( coortes não usuário) .




  • usuários  foram definidos como qualquer doente que recebeu pelo menos uma receita entre 1996 e 2006.



  • hazard ratios não revelou nenhuma diferença no risco de câncer entre usuários ou não-usuários



O tempo médio de seguimento foi de 4,5 e 4,4 anos no bisfosfonato e coortes de controle, respectivamente.



"Nosso estudo , ao meu conhecimento, tem a maior duração do follow- up de todos os estudos até agora em bisfosfonatos e câncer de esôfago ", disse Dr. Cardwell.

ref:
JAMA. 2010, 304:657-663

Personalidade e câncer...

Há muito tem-se teorizado sobre uma possível relação entre traços específicos da personalidade e a ocorrência ou mesmo o desfecho do câncer.
Neste mês, o periódico American Journal of Epidemilology traz um artigo que pretende acabar com qualquer dúvida.
Em resumo:
"Dadas as evidências , nós pensamos que é hora de aposentar a hipótese de que a personalidade - como tem sido estudado até agora - está causalmente relacionada com o aparecimento ou sobrevivência e câncer ", disse Adelita Ranchor , PhD, professora de psicologia da saúde na Universidade de Groningen , na Holanda.

Dr. Nakaya , investigador principal do estudo, disse a Medscape Medical News que ele concorda que é hora de aposentar essa hipótese, e insta os médicos a informarem aos pacientes de câncer sobre estes resultados para que eles possam parar de se preocupar .




"Muitos pacientes temem que sua própria personalidade fez desenvolver o câncer , ou que sua personalidade diminui sua sobrevida ", disse Dr. Nakaya . "Mas nossa pesquisa mostra que este não é o caso, pacientes com câncer não precisam se preocupar com isso ", relatou ele.

Ref:
Am J Epidemiol. 2010; 172:377-385 , 386-388
Resumo científico:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20639285

quinta-feira, 1 de julho de 2010

CA de pulmão: finalmente uma luz no fim do túnel.

ASCO 2010, Chicago

Em um ensaio clínico de fase 2 relatado na sessão plenária da American Society of Clinical Oncology 2010, o crizotinib droga de investigação ( em desenvolvimento pela Pfizer) , que é um inibidor específico ALK , mostrou uma taxa de resposta objetiva de 57% e uma taxa de controle da doença de 87% em pacientes com NSCLC cujos tumores tinham um rearranjo do ALK gene.

"Esta taxa de resposta é sem precedentes no câncer de pulmão ", disse Anil Potti , MD, professor associado de medicina da Universidade Duke, em Durham, Carolina do Norte , que foi abordado para comentar o assunto . Os pacientes que tomam parte neste ensaio clínico já falharam em pelo menos duas quimioterapias anteriores, e suas chances de responder a uma quimioterapia terceiro seria " melhor em 10% ", explicou . Assim, a taxa de resposta que foi relatado aqui " é, na verdade sem precedentes ", disse Medscape Oncology em uma entrevista.
Link:
http://www.medscape.com/viewarticle/723075

Telefone celular X risco de tumor cerebral? Ainda sem respostas claras

As conclusões do projecto INTERPHONE há muito aguardado , o maior estudo já realizado sobre o uso de celulares e o risco de câncer , são decididamente inconclusivos.
O estudo, publicado online em 17 maio no International Journal of Epidemiology, faz parte da análise combinada dos dados nacionais recolhidos para 13 países do INTERPHONE projeto, coordenado pela Agência Internacional para Pesquisa sobre Câncer (IARC ).




"Um aumento do risco de câncer no cérebro não é estabelecida a partir dos dados de INTERPHONE ", disse o Dr. Christopher Selvagem , PhD, diretor da IARC, em um comunicado. "No entanto, observações com maior tempo de seguimento tempo, de permanência acumulada e das mudanças do uso do telefone móvel , desde o período estudado por INTERPHONE , particularmente nos jovens, significa que uma investigação mais aprofundada do uso de telefones celulares e o risco de câncer de cérebro é necessário . "
Link:
http://www.medscape.com/viewarticle/721992

segunda-feira, 12 de abril de 2010

Vacina contra a gripe H1N1 em pacientes com câncer

A vacina atualmente disponível no Brasil contra o vírus Influenza A H1N1 é constituída de vírus morto fragmentado e absolutamente segura em qualquer paciente com baixa imunidade, inclusive durante a quimioterapia.

A vacina produz imunidade e tem poucos efeitos colaterais. Sua eficácia está acima de 90% em pacientes com função imunológica normal. Embora não se conheça ainda sua eficácia real em pacientes com baixa imunidade, é indicada e deve ser administrada a todos os pacientes com câncer. Seus principais efeitos colaterais são: dor local, dores no corpo, cefaleia e febre baixa. A administração é feita por via intramuscular.

A vacina é ativa apenas contra o vírus H1N1, não agindo sobre a Influenza sazonal (gripe comum). Portanto, o paciente com câncer deve receber ambas as vacinas.

Crédito ao site:http://mocbrasil.com/noticias/vacina-contra-a-gripe-h1n1-em-pacientes-com-cancer/

quarta-feira, 24 de março de 2010

As dificuldades dos planos de saúde nos EUA. No futuro estaremos com os mesmos problemas. Lições americanas e a reforma do Obama.

Na relação paciente-provedor existe um problema de risco moral. O provimento destes serviços através do seguro pleno cria incentivos à sobre-utilização dos serviços médicos pelos pacientes, pois, neste caso, o custo marginal do serviço demandado é zero.

Os indivíduos não possuem incentivos para racionalizar a escolha e uso de provedores,

determinando excesso de utilização dos serviços médicos. A seguradora incorpora este

comportamento dos indivíduos ao realizar o cálculo dos gastos esperados o que determina

elevação dos prêmios de risco.

Para minorar a sobre-utilização de serviços por parte dos provedores, as seguradoras

tradicionalmente determinam sistemas de divisão de custos com os segurados. Os principais

mecanismos utilizados são franquias, limites de dispêndio, co-pagamentos e co-seguros.

Estes mecanismos serão descritos com maiores detalhes na próxima seção.

Os incentivos à sobre-utilização de serviços de atenção à saúde estão também

presentes na relação contratual entre a seguradora e o provedor. No sistema tradicional o

provedor é reembolsado segundo volume de procedimentos realizados. Esta relação

contratual determina um problema de risco moral pois os provedores têm incentivo a

determinar maior demanda por serviços de saúde. Este incentivo está associado ao

reembolso direto, vinculado ao volume de serviços prestados, e à possibilidade de auferir

rendimento indireto decorrente do maior volume de encaminhamentos. Este rendimento

indireto pode ser: gratificação por encaminhamentos laboratoriais, desconto no aluguel de

equipamento durável, gratificação por maior número de internações ou relação financeira

entre o provedor e a instituição que realiza os procedimentos de encaminhamento. Outro

fator explicativo da sobre-utilização de serviços pelos provedores é a tentativa de minimizar
 
a incerteza dos diagnósticos. Procedimentos errôneos podem ocasionar danos à reputação


do médico ou gastos com processos judiciais, gerando perda de utilidade aos provedores.

O problema de risco moral existente nas relações contratuais paciente-provedor e

seguradora-provedor determinam maior volume de utilização dos serviços de saúde. Esta

sobre-utilização é incorporada pela seguradora no cálculo dos gastos esperados

determinando elevação do valor do prêmio de risco e consequentemente dos gastos totais

com saúde.
 
Confira artigo completo:
http://virtualbib.fgv.br/dspace/bitstream/handle/10438/436/1231.pdf?sequence=1

Sistema de saúde americano: lições

Link para artigo:
http://virtualbib.fgv.br/dspace/bitstream/handle/10438/436/1231.pdf?sequence=1

quinta-feira, 18 de março de 2010

Notícia do "Nibs & Mabs": Trastuzumabe na neoadjuvância

Trastuzumabe neoadjuvante no câncer de mama localmente avançado Resultados definitivos do estudo NOAH foram publicados no Lancet Take-home message


A adição do trastuzumabe à quimioterapia (QT) neoadjuvante, seguida de trastuzumabe adjuvante, promoveu melhoria significativa da sobrevida livre de eventos (SLE) em pacientes com doença positiva para HER-2, com bom perfil de tolerabilidade.

Fase do Estudo

III.

Objetivo

Avaliar a eficácia da adição do trastuzumabe à QT neoadjuvante. O endpoint primário foi a SLE, definida como o tempo entre a randomização e a recorrência/progressão da doença ou morte por qualquer causa.

População/casuística

235 pacientes com doença localmente avançada ou tumores inflamatórios, bem como uma coorte observacional de 99 pacientes com neoplasia negativa para HER-2.

Desenho do estudo/intervenção

Pacientes com doença positiva para HER-2 foram randomizadas para receber QT isolada (N=118) ou combinada ao trastuzumabe (N=117); neste segundo grupo, a QT foi seguida de trastuzumabe adjuvante. O regime de QT consistiu em 3 ciclos de doxorrubicina (60 mg/m²) e paclitaxel (150 mg/m²) a cada 3 semanas, 4 ciclos de paclitaxel (175 mg/m²) a cada 3 semanas, e 3 ciclos do regime CMF injetável (D1 e 8) a cada 4 semanas. O trastuzumabe foi administrado na dose de ataque de 8 mg/Kg, seguida da dose de 6 mg/Kg a cada 3 semanas por 1 ano.

Resultados

Em pacientes com doença positiva para HER-2, a SLE aos 3 anos foi estimada em 71% no grupo que recebeu trastuzumabe e em 56% no grupo que não recebeu o anticorpo. O hazard ratio para SLE foi de 0,59 (P=0,013), correspondendo a uma redução de 41% no risco de recorrência, progressão ou morte com a adição do trastuzumabe. Os benefícios do trastuzumabe foram observados em todos os subgrupos analisados, incluindo pacientes com tumores inflamatórios. De modo geral, esse anticorpo apresentou um bom perfil de tolerabilidade, tendo sido reportados somente dois casos de insuficiência cardíaca, apesar da administração concomitante da doxorrubicina.

O estudo em perspectiva

Os resultados confirmam que a adição do trastuzumabe à QT neoadjuvante promove melhoria significativa dos resultados terapêuticos. Outros benefícios em termos de eficácia, incluindo aumento da taxa de resposta, já haviam sido mostrados em uma análise anterior do estudo NOAH. Em conjunto com os resultados de segurança satisfatórios, esses dados sugerem que, além do seu uso em adjuvância, o trastuzumabe deve ser considerado para o tratamento neoadjuvante de pacientes com câncer de mama localmente avançado ou inflamatório, positivo para HER-2, conforme sugerido inicialmente pelo grupo do M. D. Anderson Cancer Center em doença operável.

Referência

Gianni L, Eiermann W, Semiglazov V. Neoadjuvant chemotherapy with trastuzumab followed by adjuvant trastuzumab versus neoadjuvant chemotherapy alone, in patients with HER2-positive locally advanced breast cancer (the NOAH trial): a randomised controlled superiority trial with a parallel HER2-negative cohort. Lancet 2010;375:377-84.

quarta-feira, 17 de março de 2010

Highlights of the American Society of Breast Surgeons 2008 Meeting

Highlights of the American Society of Breast Surgeons 2008 Meeting

DISSECÇÃO LINFONODAL AXILAR x LINFONODO SENTINELA?

NEW YORK (Reuters Health) - With small breast cancers, doing complete axillary dissections only for positive sentinel lymph node biopsies (SNLB) yields the same 10-year disease-free survival - roughly 90% -- as doing routine complete dissections in all cases, researchers say.




The report in the April Annals of Surgery shows that overall survival was actually slightly higher in women who had SNLB-based axillary dissection: 93.5% vs. 89.7%.



The status of the sentinel node can accurately predict disease in the other nodes, but Dr. Umberto Veronesi, from the European Institute of Oncology, Milan, Italy, and colleagues wanted to know more about survival when women had no positive sentinel nodes and so did not have complete node dissection.



In a randomized trial that began in 1998-1999, 516 women who had breast-conserving surgery for tumors of 2 cm or less had complete axillary node dissection either routinely (n = 257), or only when sentinel nodes were positive (n = 259). In a 2006 update, the researchers reported that "only one overt axillary metastasis occurred during follow-up of patients who did not receive axillary lymph node dissection (whereas eight cases were expected)."



Now, with 10 years of follow-up, they report that 26 breast cancer events occurred in the routine dissection group and 23 in the SNLB-based dissection group. Ten-year breast cancer-free survival rates were 88.8% with routine axillary dissection and 89.9% with SNLB-based dissection.



Of 174 patients in the routine dissection group with negative sentinel nodes, 8 had false-negative results. Based on this finding, the authors expected to see about 8 false-negative cases in the SNLB-based dissection group, but only two cases were miscalled.



The researchers conclude: "The long-term breast cancer-related event-free survival in the (sentinel node-based dissection) arm was similar to that in the (routine dissection) arm, enabling us to affirm not only that sentinel node biopsy is as good as complete axillary dissection at staging the axilla, but that it is as safe as the once standard method of complete axillary dissection."



Ann Surg 2010.

GENÔMICA ENTREVISTA MEDSCAPE

March 17, 2010 — Editor's note: For the past 3 years, Scripps Translational Science Institute has held a conference/course unlike other genomics meetings in its equal appeal to and representation by both clinicians and researchers. This year, the program focused on 4 areas of genomic medicine in which the planners saw the most exciting work going on and sensed changes afoot.




In an interview with Medscape Pathology, course codirector Eric J. Topol, MD, director of the Scripps Translational Science Institute and chief academic officer for Scripps Health, in La Jolla, California, discusses highlights of the recent conference, The Future of Genomic Medicine III, cosponsored by Scripps and the J. Craig Venter Institute, held March 5 and 6, in San Diego, California.



Medscape: Let's start by discussing the keynote talk by Leroy Hood, MD, PhD, president of the Institute for Systems Biology in Seattle, Washington. What topics did he emphasize?



Dr. Topol: His talk was a standout, unbelievable! They have a paper coming out in Science [March 10], which is the first whole-genome sequencing of 4 members of a family — 2 parents and 2 kids. There have only been about a dozen people in the world who have had that done and [who have had it] reported or published.



[Dr. Hood and colleagues] had a whole family and used it to diagnose a rare genetic disorder called Miller's syndrome. He also showed these exquisite maps of the genome — every little piece that came from the mother or the father — so-called recombination maps. So we had a preview of some of the really seminal findings. Of course, when we inherit our genes from our parents, there's also a very tiny rate of mutations that occur de novo. And for the first time, this has actually been quantified because this is the first family that's ever had full sequencing.



Dr. Hood also went on about molecular diagnostics and how, in the future, we'll have hundreds of diagnostics to be able to provide what he calls the 4 Ps: personalized, pre-emptive, participatory (because of consumer enablement), and prevention. So when I thanked him for his address, I called him the fifth P — "phenom!" That starts with a P, right? It was an amazing address, a standing-room-only gathering at 8 a.m. on a Saturday. And people were not disappointed.



Medscape: The program for last year's meeting dealt with technology and holes in our knowledge. This year's program was focused on cancer and infectious disease, more applications. Was this just a choice of theme or does it indicate how the field is shaping up?



Dr. Topol: We were too ambitious last year, because we tried to cover all of medicine. We figured this time we're going to be a little smarter. We only have a day and a half, so let's zoom in on the areas where the most exciting work is going on. We then picked the 4 areas, starting with the keynote on sequencing whole genomes in people because it's come so far in 1 year. With a full day — and only a crazy person could have made up this schedule — every 15 minutes we had another speaker, from 8:00 a.m. to 6:30 p.m. But we had 4 areas that we covered really well, which were the exciting areas of 2010:



* Aging — I was able to present a new exciting finding about our "wellderly" program

* Pharmacogenomics — there have been some really big breakthroughs in that area

* Infectious disease — you can sequence the bacteria, the pathogens, and get tremendous insight

* Cancer — which has obviously been the leading edge of this field.



If we had picked 3 areas, it would have probably been more normal, or 2, because then we wouldn't have gone until 6:30 at night. But it was amazing!



Medscape: What did you talk about in your presentation in the session on aging?



Dr. Topol: We have a really exciting finding, which we got via serendipity. I guess that's not so uncommon when you have something exciting. We now have more than 800 "wellderly" individuals, and we also have corresponding elderly people, matched for birth year, who had died in their early 70s. It's extremely difficult to get DNA from people who have died, I can't emphasize how difficult that is. But we were fortunate, through collaborations with our colleagues in Oregon and San Francisco [involved in] other clinical trials, to get DNA from people who had died.



When we did that genome-wide study of the 2 different groups, we found a very impressive spike in what turned out to be a gene that was simultaneously being reported in fruit flies, Drosophila, called 4EBP.



That gene is a critical mediator for all the different things that control lifespan — the 3 pathways — and we just happened onto it.



4EBP is a choke-point in the pathway of insulin-like growth factor (IGF)-1 signaling, TOR (target of rapamycin) signaling, and mitochondrial energy.



Those 3 are the key pathways of cell growth, metabolism, and lifespan, and this gene is right smack in the middle, where all 3 converge. It was certainly gratifying that, for the first time, this gene has been shown to be important in humans. It had been shown to be very important in Drosophila, but this is a big step forward.



Medscape: What was your perception of the really hot topics at the conference this year?



Dr. Topol: The hottest topics still go back to the sequencing story. We gave the annual award to Elaine Mardis, from Washington University [St. Louis, Missouri]. We recognized her for her pioneering efforts in cancer genomics.



She was the first person in the world to sequence a tumor in a patient with leukemia, both the tumor DNA and the germ-line DNA. By doing that paired sequencing, which is Herculean, she could then determine what the the driver mutations were in that individual.



She presented data at the meeting — she has now done 50 paired sequencings in patients, and over 10 breast cancer paired sequencings. This is incredible work!



Each person is generating tens of billions of bits of data. And her team, which includes not only the people doing the sequencing, but all the bioinformatics and analytical work, can determine in each individual what went off the track to drive the cancer. This is really a futuristic type effort, so we wanted to recognize her now.



There was also a lot of debate the first day regarding exome sequencing versus whole-genome sequencing. The fact is that exome sequencing is so much cheaper, and produces a lot less data to have to work with. But the whole genome — albeit at higher cost and higher complexity of analysis — does provide a lot more elegant data to work with. So that was a big issue that many people addressed. Many of the exciting findings were presented using either technique, so we got pretty much up to date from that. And where cancer is at the moment, sequencing is really the main thing going on in that field.



In infectious disease and sequencing the pathogen, my colleague Nick Schork presented MRSA [methicillin-resistant Staphylococcus aureus] sequencing — being able to distinguish which MRSA, or even methicillin-sensitive SA, is going to be tissue-invasive versus noninvasive. It isn't just being methicillin-resistant, there are signatures in the genome that he and his group have discovered.



Pharmacogenomics is moving forward at a rapid pace, with several very important discoveries. Russ Altman from Stanford [University, California] went over all the different things going on in this space, and actually even used Steve Quake's genome, which has been fully sequenced. (Steve Quake is Russ Altman's colleague at Stanford.) His genome was fully sequenced in 1 week, and it was reported a few months ago. Altman used that to show all the different drugs that Steve should or should not get, and that was pretty amazing, really a glimpse into the future.



Medscape: With all the talk about personalized medicine, do you foresee that in 10 years, 50 years, everyone will have an electronic medical record that will show the medicines they should get and the diseases they're likely to develop? Or will it just be for the rich and famous?



Dr. Topol: No, no, this is not just for the rich and famous. One company, Pacific BioScience, is now saying they can do it soon for $1000, whole-genome sequencing in 15 minutes! That was in the Wall Street Journal.



I think it's going to be doable someday, but it is not going to be next year. We're already down to $5000 to $6000 for whole-genome sequencing in 2010, and it's just a matter of time until it does get down to that level.



When you have the whole-genome sequence, there are still missing pieces, like the methylome, the metabolome, and the proteome. You have so much vital information to help individualize that person's health story and preserve their health and prevent diseases, prevent untoward reactions to drugs — it just changes everything. That was a nice example, as I mentioned, with respect to Steve Quake's genome and the pharmacogenetics guys at Stanford.



Medscape: There was a presentation about a new initiative in genomic medicine education. Can you talk about that?



Dr. Topol: Greg Lucier, CEO of Life Technologies, gave a presentation about the future of genomic medicine with a video, and it was captivating! Life Technologies has given us a grant to form an Association of Genomic Medicine, to teach and credential the medical community — physicians in particular — in genomic medicine. We have formed a board that includes physicians and scientists from each of the disciplines, like neurology, diabetes, cardiology, and cancer.



The program would be CME and it would be pretty substantial, a pretty significant commitment. We're going to have to authenticate physicians, because we're going to be giving CME and credentialing. It won't be just getting a CME certificate or hours, it's actually credentialing that the individual has taken a test, has gone through the course, and is up to speed on the latest concepts and data in the field. Basically, we're saying that they have demonstrated competency.



We know that 90% of physicians now declare they don't feel any comfort at all in genetics/genomics! That was from a survey done by the [American Medical Association] in October. They said they wouldn't be able to prescribe a drug, even if they were given the data! They just don't feel comfortable with this whole area. So we did a survey at the conference, and we gave out The Language of Life, [NIH director] Francis Collins's new book, as a raffle prize for people to do the survey, and we basically drilled down on what the unmet needs are: How much time would people devote? How would they like to get the information? What were they interested in?



We're going to be meeting soon, and developing an incredible curriculum with interactive Web remote-university tools that are going to be used to credential physicians who are interested in getting up to speed. There will be a couple different levels, and it's going to be very interactive and exciting. I hope that we'll get most physicians on Medscape to participate!

quarta-feira, 10 de março de 2010

NOVO TNM: COMENTÁRIOS

tnm_7th_edition_summary_091016.pdf (objeto application/pdf)

A Radiologic Review of the New TNM Classification for Lung Cancer -- Kligerman and Abbott 194 (3): 562 -- American Journal of Roentgenology

A Radiologic Review of the New TNM Classification for Lung Cancer -- Kligerman and Abbott 194 (3): 562 -- American Journal of Roentgenology

TABLE 1: Seventh Edition of the TNM Classification of Lung Cancer Compared With the Sixth Edition


Tumor Designation


Prior System (Sixth Edition)


New System (Seventh Edition)


Five-Year Survival Rate (%)


Size


≤ 2 cm T1 T1aa 77d
>2 but ≤ 3 cm T1 T1ba 71d
> 3 but ≤ 5 cm T2 T2aa 58d
> 5 but ≤ 7 cm T2 T2ba 49d
> 7 cm T2 T3a 35d
Pleural or pericardial invasion


Visceral pleura T2 T2ab or T2bc NAe
Parietal pleura T3 T3 NAe
Mediastinal pleura T3 T3 NAe
Parietal pericardium T3 T3 NAe
Central airway invasion


Tumor extending into mainstem bronchus > 2 cm from carina T2 T2ab or T2bc NAe
Tumor extending into mainstem bronchus ≤ 2 cm from carina T3 T3 NAe
Tumor extending to carina T4 T4 NAe
Lung atelectasis


Tumor causing atelectasis of less than entire lung T2 T2ab or T2bc NAe
Tumor causing atelectasis of entire lung T3 T3 NAe
Soft tissue invasion


Chest wall and superior sulcus T3 T3 NAe
Diaphragm T3 T3 NAe
Mediastinum T4 T4 NAe
Heart or great vessels T4 T4 NAe
Trachea T4 T4 NAe
Esophagus T4 T4 NAe
Osseous invasion


Rib T3 T3 NAe
Vertebral body T4 T4 NAe
Nerve invasion


Phrenic nerve T3 T3 NAe
Recurrent laryngeal nerve T4 T4 NAe
Satellite nodules


Same lobe T4 T3 28f
Same lung, different lobe M1 T4 22f
Lymph node designation


No lymphadenopathy N0 N0 56g
Ipsilateral, peripheral, or hilar—interlobar zone involvement N1 N1 38g
Ipsilateral upper, aorticopulmonary, lower, or subcarinal zone involvement N2 N2 22g
Supraclavicular or contralateral upper, aorticopulmonary, lower, hilar—interlobar, or peripheral zone involvement N3 N3 6g
Metastatic disease designation


Contralateral lung metastases M1 M1a 3h
Pleural or pericardial dissemination T4 M1a 2h
Distant metastases

M1

M1b

1h

Note—Cells in bold indicate a change in the designation from the sixth edition. NA indicates not applicable.

a T designation is listed for tumors completely surrounded by lung. Designation can increase depending on presence and extent of invasion.

b T 2a designation if tumor measures ≤ 5 cm in long-axis diameter.

c T 2b designation if tumor measures > 5 cm but ≤ 7 cm in long-axis diameter.

d Survival based on patients staged pathologically with complete resection of tumor (R0) and no nodal or extranodal metastatic disease (N0M0).

e Individual survival statistics not calculated due to limited information. As a group, 5-year survival rate in patients pathologically staged with a T3 and T4 designation (excluding those with tumors > 7 cm or satellite nodules), any R, any N, and M0 was 31% and 22%, respectively.

f Survival based on patients staged pathologically with complete or incomplete resection of tumor (any R), any nodal disease (any N), and M0.

g Survival based on patients staged pathologically with any tumor designation (any T) and M0.

h Survival based on patients staged clinically with any T and any N.

Terapia adicional para câncer de prósta de alto risco tratados com cirurgia: Qual a evidência?

Terapia adicional para câncer de próstata de alto risco tratados com cirurgia: Qual a evidência?

As abordagens para o tratamento do câncer de próstata de alto risco, independentemente de prostatectomia radical ou radioterapia externa, tiveram resultados decepcionantes. Intensificação do tratamento tem, portanto, sido objeto de investigação considerável nos últimos anos. Esta revisão discutirá as provas de abordagens de tratamento neoadjuvante e adjuvante, quando a cirurgia é escolhida como a terapia definitiva para o câncer de próstata de alto risco. Especial ênfase será colocada em estudos randomizados, concluídas e em andamento. Trials investigando a radioterapia adjuvante, terapia de privação de andrógenos e quimioterapia serão discutidos. Dentre estes, apenas radioterapia adjuvante tem mostrado prolongar a sobrevida após a cirurgia, e as provas recentemente publicadas deste benefício serão discutidas em detalhe.

segunda-feira, 1 de fevereiro de 2010

AUDITORIA MÉDICA EM ONCOLOGIA

      A auditoria médica é necessária, legítima e regulamentada.
O médico assistente deve ser solidário e cooperativo, pois é atividade reconhecida pelo CFM, e sem ela, o setor de saúde suplementar não se sustentaria.
Porém, os abusos existem, e muitas vezes, são entraves À BOA PRÁTICA MÉDICA.
Muitos médicos e pacientes não gostam nem de ouvir falar no assunto. Isso se deve aos abusos e a uma prática cultural, por parte das operadoras e auditores, de usarem indicadores de glosas para avaliar desempenho.
Ou seja, se glosa muito, o auditor é bom, é o auditor que diminui gastos, é eficaz.
A boa prática de auditoria em oncologia é estar próximo ao médico assistente e ao paciente, é perguntar o que não sabe, é ajudar e solicitar alternativas, quando for o caso.
Leia o parecer do CREMEC:



PARECER CREMEC Nº 26/2003



15/12/03










INTERESSADO: CREMEC ex-officio


ASSUNTO: modificação de procedimento indicado pelo médico assistente por parte de Auditoria Médica


do Plano de Saúde


PARECERISTA: Cons. Helvécio Neves Feitosa






EMENTA: a mudança de procedimento indicado pelo médico assistente por parte do Setor de Auditoria Médica de Plano de Saúde ou Cooperativa de Trabalho Médico constitui-se em ilícito ético, por infringência dos artigos 81, 118 e 121 do CEM e Art. 8o da Resolução CFM 1.641/2001.






A emissão deste parecer decorreu do conhecimento pelo plenário do CREMEC de formulário da UNIMED de Fortaleza, originado do setor de Auditoria Médica Preventiva, no qual o referido setor aventa a possibilidade de modificar procedimentos solicitados pelo médico assistente, autorizando novos procedimentos. O formulário tem os seguintes dados, in verbis: "O cliente (nome e código do cliente) ________________ .....


Compareceu à Unimed de Fortaleza com vossa solicitação para autorização do(s) procedimento (s) (descrição do código THM/AMB) _____________ ...


Entretanto, embasado no exame clínico e/ou exames complementares, conforme manual de Auditoria da Unimed, ou Parecer do Conselho Técnico, estamos autorizando (código THM/AMB) ______________ ...


Caso o(a) colega discorde de nossa avaliação e autorização, não é necessário retornar o cliente à Unimed de Fortaleza, bastando somente justificar no verso da guia de procedimento médico-hospitalar, a confirmação do procedimento após a realização do mesmo, anexando, quando possível, laudo histopatológico ou outros exames definitivos".










DO PARECER






Em princípio, devemos ressaltar que o tema Auditoria Médica é recente em nosso País. Utilizando-nos de subsídios do parecer CREMESP (www.cremesp.org.br/legislação/ pareceres/parcrm/par03.htm), ano de 1995, da lavra do eminente Cons. Antônio Pereira Filho, permitimo-nos traçar um breve histórico do assunto.


Nos anos 60, a assistência médica brasileira passou por profundas transformações. Pela fusão das Caixas de Previdência e Assistência Médica por atividade Profissional (os antigos "IAPs") surgiu o INPS. Paralelamente ao INPS, que assumiu a maior parte da assistência médica previdenciária, surgiu, por essa época, aquilo que se convencionou chamar de Sistema Supletivo de Assistência Médica. Tal sistema passou a ser composto pelas Medicinas de Grupo, pelas Cooperativas Médicas, pelas Seguradoras de Saúde e, por último, pelas Auto-Gestões em Assistência Médica em empresas públicas e privadas.


Esse sistema supletivo nasceu através de uma brecha na Lei que criou a Previdência Social, em que se permitia ao empregador optar por repassar parte do desconto devido à Previdência para empresas privadas de Assistência Médica. O crescimento desse Sistema Supletivo deveu-se à ineficiência da Previdência em fornecer serviços de qualidade no tocante à Assistência Médica Pública.


Nos anos 70, ficou evidenciada a necessidade de um sistema de controle e avaliação da Assistência Médica, tanto por parte do Sistema Público (INPS), quanto por parte do Sistema Supletivo. Essa necessidade deveu-se ao fato de que começaram a surgir fraudes criminosas e outros desvios de menor gravidade, com evasão de recursos financeiros, em ambos os Sistemas. Em decorrência disso, em 1976, o Ministério da Previdência sistematizou a avaliação dos serviços médicos prestados, através da auditagem médica e administrativa das contas a serem pagas. O Sistema Supletivo também trilhou o mesmo caminho, e na década de 80 tivemos a consolidação da Auditoria Médica como uma atividade necessária a todas as modalidades de assistência médica. Passou-se a ter na Auditoria Médica o mecanismo de controle da qualidade da assistência prestada, bem como o papel de controle financeiro dos Sistemas.


Com a consolidação da Auditoria Médica, uma das suas missões primordiais consiste em manter o equilíbrio da relação custo/benefício na assistência médica, ou seja, tentar oferecer assistência médica de boa qualidade dentro de um custo compatível com os recursos financeiros disponíveis.


Para não fugir à regra, em qualquer atividade que envolve recursos financeiros e inter-relações humanas, surgiram conflitos na execução da Auditoria Médica. Os interesses dos Sistemas, dos médicos prestadores de serviços, dos médicos auditores e, principalmente, dos pacientes são freqüentemente conflitantes. Além desses conflitos de interesses, a auditoria tem que ser exercida à luz da ética médica, já que o exercício profissional está em jogo e auditores e auditados são médicos.


Achamos por bem fazer toda essa introdução, antes de abordarmos a especificidade do parecer em apreço, para que se compreenda definitivamente que a auditoria médica é uma atividade indispensável para qualquer tipo de sistema de saúde, seja ele público ou privado. Por outro lado, há que se estabelecer regras e mecanismos que permitam o exercício da auditoria dentro dos preceitos éticos estabelecidos no Código de Ética Médica (CEM) vigente.


O CEM, no capítulo referente à Perícia Médica, estabelece que:


É vedado ao médico:


"Art. 81 – Alterar prescrição ou tratamento do paciente, determinado por outro médico, mesmo quando investido em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável".


Devemos entender que só excepcionalmente o auditor poderá intervir em benefício do paciente, quando constatar equívocos de prescrição médica, que coloquem em risco a vida do mesmo. Nessa situação, deverá ser procurado o colega para correção ou, na sua ausência, o Diretor Clínico. Na ausência dos dois, a correção deverá ser feita e o colega assistente avisado assim que possível.


"Art. 118 – Deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou auditor; assim como ultrapassar os limites das suas atribuições e competência".


Atuar com isenção e no limite de suas atribuições e competência é o que se espera do médico auditor. A função de auditoria não deve ser confundida com atividade policialesca. Arrogância e prepotência são, a nosso ver, companheiras assíduas da insegurança e da incompetência.


As atribuições do auditor devem restringir-se à análise dos prontuários médicos, entrevista e exame do paciente, quando necessário, e elaboração do relatório de auditoria.


Não se configura infringência ética o manuseio dos prontuários por parte dos médicos auditores, uma vez que estes também estão obrigados ao sigilo profissional.


O exame do paciente por parte do médico auditor também não se constitui em ilícito ético. O médico assistente deve ser cientificado do exame, sendo-lhe facultado estar presente ou não (conforme resolução CFM 1.614/2001). Caso o médico assistente não esteja presente, a ciência ao Diretor Clínico como representante do corpo clínico é suficiente. Deve-se ressaltar um único impedimento ao exame do paciente - quando este não desejar.


Assim, o médico auditor deve apresentar-se ao paciente, explicar-lhe a sua função e pedir-lhe licença caso julgue o exame direto necessário.


Na prática, o exame do paciente pelo médico auditor deve ser restrito aos casos absolutamente necessários, em que a análise do prontuário e a simples entrevista com o paciente não o esclareçam suficientemente. Nestas situações, recomenda-se que o exame seja o mais breve possível.


"Art. 121 – Intervir, quando em função de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório".


O auditor não deverá tecer qualquer comentário com o examinado ou seus acompanhantes, ainda que seja argüido por estes. Se isto ocorrer, deverá o auditor polidamente esclarecer que somente o colega assistente poderá fornecer-lhes informações.


A interferência indevida do auditor nos atos profissionais de outro médico dar-se-á por proibição explícita do procedimento médico, ou por ato médico executado pelo próprio auditor no paciente. De acordo com o nosso imortal dicionarista Aurélio Buarque de Holanda, intervir significa tomar parte voluntariamente; meter-se de permeio, vir ou colocar-se entre, por iniciativa própria; ingerir-se; interpor a sua autoridade, ou os seus bons ofícios ou a sua diligência. Isto posto, deve-se entender que o artigo 121 do CEM será infringido pelo médico auditor, quando este colocar-se entre o médico assistente e seu paciente, impedindo o livre exercício profissional.


Discordâncias da nomenclatura dos atos médicos, da sua codificação através de tabelas, do valor financeiro a ser pago, não se constituem em interferência no exercício profissional. Questionamentos ou solicitações de relatórios não devem ser confundidos com interferência nos atos profissionais de outro colega. Nem mesmo a glosa (não pagamento) pode ser assim entendida como tal.


A resolução CFM 1.614/2001, que regulamenta Auditoria Médica, estabelece:


(...)


Art. 6o – O médico, na função de auditor, se obriga a manter o sigilo profissional, devendo, sempre que necessário, comunicar a quem de direito e por escrito suas observações, conclusões e recomendações, sendo-lhe vedado realizar anotações no prontuário do paciente.


Parágrafo 1o – É vedado ao médico auditor, divulgar suas observações, conclusões ou recomendações, exceto por justa causa ou dever legal.


Parágrafo 2o – O médico, na função de auditor, não pode, em seu relatório, exagerar ou omitir fatos decorrentes do exercício de suas funções.


Parágrafo 3o – Poderá o médico na função de auditor solicitar por escrito, ao médico assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades.


Parágrafo 4o – Concluindo haver indícios de ilícito ético, o médico, na função de auditor, obriga-se a comunicá-los ao Conselho Regional de Medicina.


Art. 7o – O médico, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documentação necessária, sendo-lhe vedada a retirada dos prontuários ou cópias da instituição, podendo, se necessário, examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo, ou por seu representante legal. (...)


Parágrafo 2o – O médico assistente deve ser antecipadamente cientificado quando da necessidade do exame do paciente, sendo-lhe facultado estar presente durante o exame.


Parágrafo 3o – O médico, na função de auditor, só poderá acompanhar procedimentos no paciente com autorização do mesmo, ou seu representante legal e/ou do seu médico assistente.


Art. 8o – É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente.


Art. 9o – O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na prestação do serviço ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao médico assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para fundamentar suas recomendações. (...)


O artigo 145 do CEM estabelece que: "o médico está obrigado a acatar e a respeitar os Acórdãos e as Resoluções dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina". Ainda está sujeito o médico desobediente às circunstâncias acima a responder competente processo ético-profissional, por infração ao artigo 45 do CEM, ao "deixar de cumprir, sem justificativa, as normas emanadas dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina e de atender às suas requisições administrativas, intimações ou notificações, no prazo determinado".


Por outro lado, devemos ter em mente os artigos do Código de Ética que devem balizar a atuação do médico prestador de serviços. Dentre os diversos artigos que tratam do tema, devemos ressaltar especificamente:


É vedado ao médico:


"Art. 42 – Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação do País".


Art. 60 – Exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos.










CONCLUSÃO






Pelo exame do formulário emanado do setor de Auditoria Médica Preventiva da UNIMED de Fortaleza, observamos que o referido setor arroga-se no direito de modificar o procedimento indicado pelo médico assistente com base no exame clínico do paciente e/ou em exames complementares, ou com base em parecer do Conselho Técnico. Caso haja discordância por parte do médico assistente, o mesmo poderá realizar o procedimento e justificá-lo no verso da guia de procedimento médico-hospitalar.


Julgamos que o setor de Auditoria Médica Preventiva exorbita os limites de suas atribuições e competência (art. 118 do CEM), com interferência nos atos profissionais do médico assistente (art. 121 do CEM e art.8o da resolução CFM 1.614/2001). Antes de tomar tal atitude, o setor de Auditoria deveria solicitar ao médico assistente, por escrito, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades (resolução CFM 1.614, art. 6o , parágrafo 3o ).


O médico auditor só poderá modificar procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos em situações de indiscutível conveniência para o paciente (Art. 8o da resolução CFM 1.614/2001), devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito ao médico assistente. Tais situações devem ser a exceção, por exemplo, quando da constatação de equívocos de prescrição médica que coloquem em risco a vida ou a integridade física do paciente.


Ao encontrar impropriedades ou irregularidades na prestação do serviço ao paciente, o médico auditor deverá comunicar o fato por escrito ao médico assistente para que possa fundamentar suas recomendações (art. 9o da resolução CFM 1.614/2001). Caso haja indícios de ilícito ético, o médico auditor obriga-se a comunicá-los ao Conselho Regional de Medicina (resolução CFM 1.614/2001, art. 6o, parágrafo 4o).


Vale lembrar também que, caso haja necessidade de exame do paciente por parte do auditor, o médico assistente deve ser antecipadamente cientificado, sendo-lhe facultado estar presente ou não (art. 7o, parágrafo 2o da resolução CFM 1.614/2001). Portanto, deverá existir uma comunicação prévia do auditor ao médico assistente, resultando disso a sua ciência, ou seja, o seu conhecimento prévio ao fato. Assim esse conhecimento não poderá ser posterior ao exame, sob pena de viciar o procedimento. Quanto à sua forma, é recomendável que seja por escrito, mesmo porque ficariam as partes resguardadas de eventuais problemas futuros, nada impedindo, porém, que o entendimento seja verbal.


Por fim, julgamos que o perfeito conhecimento dos limites de atuação, o bom senso, a moderação, a cordialidade, o diálogo e a polidez devem presidir as relações entre o médico auditor e o médico assistente, pois acreditamos ser este o melhor caminho da prevenção de conflitos que permeiam essa delicada convivência profissional.






É este o parecer, s.m.j.






Fortaleza, 15 de dezembro de 2003.














DR. HELVÉCIO NEVES FEITOSA


Conselheiro do CREMEC

segunda-feira, 25 de janeiro de 2010

Rare Study of Diet and Prostate Cancer Progression

Rare Study of Diet and Prostate Cancer Progression

Vale a pena conferir esse estudo, lembra o que os pacientes perguntam se OVO é "reimoso"

Sobre a entidade: consulta de " retorno"

As empresas que comercializam planos de sáude, somente pagam 01 consulta ao mês, independente do número de vezes que um paciente vá ao consultório de seu médico.
Por vezes, tenho debatido o assunto, seja com operadoras ou colegas médicos.
Estes pareceres do CRM de São Paulo e do Paraná são de grande ajuda.


Parecer CRM - SP consulta de retorno


Assunto: Definição de consulta médica, prazo de validade e reconsulta.

Relator: Conselheiro Renato Azevedo Júnior.

Ementa: A assim chamada "consulta de retorno", definida como avaliação de terapêutica instituída ou de exames complementares solicitados, deve ser remunerada como uma nova consulta.

O Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo elabora parecer sobre consulta médica, prazo de validade e reconsulta.

PARECER

Em atenção a circular CFM 034/2007 - DECCT, seguem abaixo sugestões para reavaliação da Resolução Normativa 02/99 da Associação Médica Brasileira, que define consulta médica - prazo de validade e reconsulta, aprovadas em sessão plenária deste Conselho no último dia 09.04.2007.



1. A consulta médica é o ato médico mais importante da Medicina, pois é o marco inicial da relação médico-paciente e dela se originam todos os outros atos médicos.



2. A Consulta Médica compreende a anamnese, o exame físico, formulação de hipóteses diagnósticas, solicitação e/ou avaliação de exames subsidiários quando necessários, estabelecimento de prognóstico e prescrição terapêutica.



3. A assim chamada "consulta de retorno", definida como avaliação de terapêutica instituída ou de exames complementares solicitados, deve ser remunerada como uma nova consulta. A justificativa da não remuneração "consulta de retorno" só teria sustentação se o médico conseguisse, na primeira consulta firmar um diagnóstico e instituir um tratamento definitivo, com certeza de bom resultado, o que evidentemente não acontece na adequada prática médica. A necessidade de avaliação dos resultados de exames e da terapêutica instituída é que faz o paciente retornar e faz esta nova consulta ser, muitas vezes, mais importante e mais demorada que a primeira.



4. Não se deve estipular prazo para caracterizar um retorno ou uma nova consulta. A principio, toda consulta deve ser remunerada, seja ela, "de retorno" ou nã o. O estabelecimento de prazos para remuneração de uma " consulta de retorno", bem como a sua não remuneração se não cumprido este prazo, só tem razões econômicas asseveradas por parte dos planos de saúde, não havendo nenhuma justificativa técnica, baseada na boa Medicina, para que uma "consulta de retorno" não seja tão importante quanto a primeira consulta.



5. É liberalidade do médico deixar de receber seus honorários quando de uma "consulta de retorno" ou de qualquer outro ato médico. Cabe ao médico, e somente a ele, a decisão de conceder ou não gratuidade de um ato médico, como, aliás, é tradição secular na nossa profissão.


Este é o nosso parecer, s.m.j.


Conselheiro Renato Azevedo Júnior

APROVADO NA 3.643ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 09.04.2007.



CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO PARANÁ



RUA VICTÓRIO VIEZZER. 84 - CAIXA POSTAL 2.208 - CEP 80810-340 - CURITIBA - PR


FONE: (41) 3240-4000 - FAX: (41) 3240-4001 - SITE: www.crmpr.org.br - E-MAIL: protocolo@crmpr.org.br

PARECER 1821/2007 CRM-PR

PROCESSO CONSULTA N. º 019/2007– PROTOCOLO N. º 3645/2007

ASSUNTO: RECONSULTA


PARECERISTA: CONS. MONICA DE BIASE WRIGHT KASTRUP



EMENTA: Prazo de validade de consulta médica e obrigatoriedade de reconsulta.

CONSULTA
Trata-se de correspondência encaminhada pelo Conselho Federal de Medicina, com o seguinte teor:






“Em razão da demanda das solicitações relacionadas à reavaliação da Resolução Normativa Nº 02/99 da Associação Médica Brasileira que define consulta médica – prazo de validade e reconsulta, principalmente em vista de nova maneira de abordagem da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM, por sociedades de especialidades e planos de saúde, autogestão e seguros, solicitamos a V.As. sua contribuição sobre o assunto para análise deste Conselho Federal de Medicina, no prazo de 30 dias”.





FUNDAMENTAÇÃO E PARECER


Em resposta à circular CFM Nº 034/2007 submetemos à análise deste Conselho as seguintes considerações:

CONSIDERANDO que a consulta médica compreende anamnese, exame físico,diagnóstico, prognóstico e prescrição terapêutica, para ser considerado ato médico completo;

CONSIDERANDO a hipótese de haver necessidade de exames complementares, o ato médico só será finalizado com o retorno dos exames laboratoriais solicitados;


CONSIDERANDO que não é possível estabelecer um prazo de validade para uma consulta médica, pelo número imponderável de variáveis que o ato médico completo envolve;

CONSIDERANDO que em atos prolongados há necessidade periódica de reavaliação;

CONSIDERANDO que em reavaliações periódicas o quadro patológico pode ter sofrido modificações que venham a requerer novos anamnese, exame físico, prognóstico, diagnóstico e terapêutica;

CONSIDERANDO que as modificações alertadas deverão ser consideradas como uma nova consulta médica;

CONSIDERANDO a Lei 9656/98 que estabelece não poder haver limitação para o número de consultas médicas em clínicas básicas se especializadas;

CONSIDERANDO que não se pode aplicar ao ato médico prazo de garantia, uma vez que a atividade médica tem obrigatoriedade de meios e não de fins;

CONSIDERANDO que o quadro clínico de muitas doenças é mutável, às vezes em alto espaço de tempo;

CONSIDERANDO o artigo 60 do CFM, que seja ser vedado ao médico: “Exagerar a gravidade do diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal. quaisquer procedimentos médicos”.

CONSIDERANDO que não é o intervalo de tempo decorrido entre uma visita e outra que caracteriza um novo ato médico e nem os procedimentos necessários para nova abordagem diagnóstica e que independem do tempo transcorrido entre as 2 visitas, fica óbvio, ao menos para a maiorias das pessoas, que:

1º) O médico não pode tratar por um prazo indeterminado um paciente, pelo preço de uma única consulta.


2º) A norma elaborada pelo Código de Defesa do Consumidor que classifica a atividade médica como “prestadora de serviços” e como tal determina que uma consulta médica tenha a validade de 30 dias como prazo de “garantia de serviços”, evidentemente é uma inconseqüência, uma vez que não se pode aplicar ao ato médico a mesma regra que rege um concerto de eletrodoméstico, de carro, etc.

3º) Que não é o intervalo de tempo decorrido entre uma visita e outra que caracteriza um novo ato médico e nem os procedimentos necessários para nova abordagem diagnóstica e que independem do tempo transcorrido entre as 2 visitas.


Após estas observações conclui-se que:

• As consultas de acompanhamento de um mesmo paciente podem ser mensais, semanais ou com quaisquer intervalos, desde que seja para o benefício do paciente;

• Nos casos de tratamentos prolongados, quando há necessidade periódica de reavaliações, cada consulta poderá ser cobrada;

Não é rigorosamente o intervalo entre as consultas médicas que carcteriza nova consulta: Um paciente pode ser atendido várias vezes em um mês e cada uma constituir um ato médico completo, que pode e deve ser cobrado.

• Desde que não se desrespeite o art. 60 do CEM, considera-se comportamento ético a cobrança de honorários médicos inerentes a consultas médicas repetidas, desde que estas se configurem num ato médico completo, com exceção do caso de o paciente exceder-se exageradamente no tempo para a realização dos exames solicitados,quando há necessidade de nova consulta.

• Está consolidado pelo Direito Humano que todo trabalho deve ser restituído ou recompensado.

• O art. 1216 do Código Civil Brasileiro, preceitua: “Toda espécie de serviço ou trabalho, material ou imaterial, pode ser contratado mediante retribuição”.

• O Decreto Lei 4113 de 14/02/42, parágrafo único, inciso IV enseja: “É proibido aos médicos anunciar prestação de serviços gratuitos em consultórios particulares”.

Tais preceitos garantem ao médico o direito de cobrar honorários, independente de se obter a cura, por se tratar de atividade de meios.

É o parecer, s. m. j.


Curitiba, 26 de março de 2007.

Cons. MONICA DE BIASE WRIGHT KASTRUP


Parecerista
Aprovado em Reunião Plenária n.º 1.888ª, de 16/04/2007 – CÂM II

O que nós temos que aguentar calados...ou não!

Carta recebida por Alexandre Garcia e encaminhada pelo Dr Vicente Augusto


( comentarista da rede Globo )

enviada por um amigo Americano.


Segue a carta:


“ Caros amigos brasileiros e “ ricaços “


Voces brasileiros pagam o dobro do que os americanos pagam pela água que consomem

Embora tenham água doce disponível , aproximadamente 25% da reserva mundial de água Doce está no Brasil.

Voces brasileiros pagam 60% a mais nas tarifas de telefone e eletricidade . Embora 95% da produção de energia em seu país seja hidroelétrica ( mais barata e não poluente ) .

Enquanto nós, pobres americanos, somente podemos pagar pela energia altamente poluente, produzidas por usinas termelétricas à base de carvão e petróleo e as perigosas usinas Nucleares.



E por falar em petróleo...


Voces brasileiros pagam o dobro pela gasolina, que ainda por cima é de má qualidade, que acabam com os motores dos carros, misturas para beneficiar os usineiros de álcool . Não dá para entender, seu país é quase auto-suficiente em produção de petróleo (75% é produzido aí) e ainda assim tem preços tão elevados. Aqui nos EUA nós defendemos com unhas e dentes o preço do combustível que está estabilizado a vários anos US$ 0,30 ou seja R$ 0,90 Obs: gasolina pura, sem mistura.




E por falar em carro...
 
Voces brasileiros pagam R$ 40 mil por um carro que nos nos EUA pagamos R$ 20 mil. Voces dão de presente para seu governo R$ 20 mil para gastar não se sabe com que e nem aonde, já que os serviços públicos no Brasil são um lixo perto dos serviços prestados pelo setor público nos EUA. Na Flórida, caros brasileiros, nós somos muito pobres; o governo estadual cobra apenas 2% de imposto sobre o valor agregado (equivalente ao ICMS no Brasil) , e mais 4% de imposto federal , o que dá um total de 6%.


No Brasil voces são muito ricos, já que afinal concordam em pagar 18% só de ICMS.

E já que falamos de impostos...
Eu não entendo porque voces alegam serem pobres, se, afinal, voces não se importam em pagar, além desse absurdo ICMS, mais PIS, CONFINS, CPMF, ISS, IPTU, IR, ITR e outras dezenas de impostos, taxas e contribuições, em geral com efeito cascata, de imposto sobre imposto, e ainda assim fazem festa em estádios de futebol e nas passarelas de Carnaval . Sinal de que não se incomodam com esse confisco maligno que o governo promove, lhes tirando 4 meses por ano de seu suado trabalho.


De acordo com estudos realizados, um brasileiro trabalha 4 meses por ano somente para pagar a carga tributária de impostos diretos e indiretos.

Segue...
Nós americanos lembramos que somos extremamente pobres, tanto que o governo isenta de pagar imposto de renda todos que ganham menos de US$ 3 mil dólares por mês (equivalente a R$ 9.300,00), enquanto aí no Brasil os assalariados devem viver muito bem, pois pagam imposto de renda todos que ganham a partir de R$ 1.200,00. Além disso, voces tem desconto retido na fonte, ou seja, ainda antecipam o imposto para o governo, sem saber se vão ter renda até o final do ano. Aqui nos EUA nos declaramos o imposto de renda apenas no final do ano, e caso tenhamos tido renda, ai sim recolhemos o valor devido aos cofres públicos. Essa certeza nos bons resultados futuros torna o Brasil um país insuperável.
 
Aí no Brasil voces pagam escolas e livros para seus filhos, porque afinal, devem nadar em dinheiro, e aqui nos EUA, nós, pobres de país americano, como não temos toda essa fortuna, mandamos nossos filhos para as excelentes escolas públicas com livros gratuitos. Voces, ricaços do Brasil, quando tomam no banco um empréstimo pessoal, pagam POR MÊS o que nos pobres americanos pagamos POR ANO.




E por falar em pagamentos...
Caro amigo brasileiro, quando voce me contou que pagou R$ 2,500.00 pelo seguro de seu carro, ai sim eu confirmei a minha tese: voces são podres de rico!!!!!!!!


Nós nunca poderíamos pagar tudo isso por um simples seguro de automóvel. Por meu carro grande e luxuoso, eu pago US$ 345,00. Quando voce me disse que também paga R$ 1.700,00 de IPVA pelo seu carro, não tive mais dúvidas. Nós pagamos apenas US$ 15,00 de licenciamento anual, não importando qual tipo de veiculo seja. Afinal, quem é rico e quem é pobre ?

Aí no Brasil 20% da população economicamente ativa não trabalha. Aqui, não podemos nos dar ao luxo de sustentar além de 4% da população que esta desempregada.

Não é mais rico quem pode sustentar mais gente que não trabalha ???
 
Comentários:


Caro leitor, estou sem argumentos para contestar este ianque. Afinal, a moda nacional brasileira é a aparência. Cada vez mais vamos nos convencendo de que não é preciso ser, basta parecer ser. E, afinal, gastando muito, a gente aparenta ser rico. Realmente é difícil comparar esta grande nação chamada EUA que desde o seu descobrimento teve uma colonização de povoamento, com nosso país que foi colônia de exploração por mais de 300 anos, com nossas riquezas sendo enviadas para Portugal. E hoje ainda sofremos com essa exploração, só que dos próprios governantes que pilham e enviam nossas riquezas para suas contas bancárias em paraísos fiscais. E não fazemos nada para promover uma mudança radical de atitudes, conceitos e afirmação de nossa dignidade. Precisamos sair deste comodismo que estamos vivendo ou o sonho do País do futuro será apenas um ideal na boca dos demagogos que estão no poder.



Assina: Alexandre Garcia