AUDITORIA MÉDICA EM ONCOLOGIA

      A auditoria médica é necessária, legítima e regulamentada.
O médico assistente deve ser solidário e cooperativo, pois é atividade reconhecida pelo CFM, e sem ela, o setor de saúde suplementar não se sustentaria.
Porém, os abusos existem, e muitas vezes, são entraves À BOA PRÁTICA MÉDICA.
Muitos médicos e pacientes não gostam nem de ouvir falar no assunto. Isso se deve aos abusos e a uma prática cultural, por parte das operadoras e auditores, de usarem indicadores de glosas para avaliar desempenho.
Ou seja, se glosa muito, o auditor é bom, é o auditor que diminui gastos, é eficaz.
A boa prática de auditoria em oncologia é estar próximo ao médico assistente e ao paciente, é perguntar o que não sabe, é ajudar e solicitar alternativas, quando for o caso.
Leia o parecer do CREMEC:



PARECER CREMEC Nº 26/2003



15/12/03










INTERESSADO: CREMEC ex-officio


ASSUNTO: modificação de procedimento indicado pelo médico assistente por parte de Auditoria Médica


do Plano de Saúde


PARECERISTA: Cons. Helvécio Neves Feitosa






EMENTA: a mudança de procedimento indicado pelo médico assistente por parte do Setor de Auditoria Médica de Plano de Saúde ou Cooperativa de Trabalho Médico constitui-se em ilícito ético, por infringência dos artigos 81, 118 e 121 do CEM e Art. 8o da Resolução CFM 1.641/2001.






A emissão deste parecer decorreu do conhecimento pelo plenário do CREMEC de formulário da UNIMED de Fortaleza, originado do setor de Auditoria Médica Preventiva, no qual o referido setor aventa a possibilidade de modificar procedimentos solicitados pelo médico assistente, autorizando novos procedimentos. O formulário tem os seguintes dados, in verbis: "O cliente (nome e código do cliente) ________________ .....


Compareceu à Unimed de Fortaleza com vossa solicitação para autorização do(s) procedimento (s) (descrição do código THM/AMB) _____________ ...


Entretanto, embasado no exame clínico e/ou exames complementares, conforme manual de Auditoria da Unimed, ou Parecer do Conselho Técnico, estamos autorizando (código THM/AMB) ______________ ...


Caso o(a) colega discorde de nossa avaliação e autorização, não é necessário retornar o cliente à Unimed de Fortaleza, bastando somente justificar no verso da guia de procedimento médico-hospitalar, a confirmação do procedimento após a realização do mesmo, anexando, quando possível, laudo histopatológico ou outros exames definitivos".










DO PARECER






Em princípio, devemos ressaltar que o tema Auditoria Médica é recente em nosso País. Utilizando-nos de subsídios do parecer CREMESP (www.cremesp.org.br/legislação/ pareceres/parcrm/par03.htm), ano de 1995, da lavra do eminente Cons. Antônio Pereira Filho, permitimo-nos traçar um breve histórico do assunto.


Nos anos 60, a assistência médica brasileira passou por profundas transformações. Pela fusão das Caixas de Previdência e Assistência Médica por atividade Profissional (os antigos "IAPs") surgiu o INPS. Paralelamente ao INPS, que assumiu a maior parte da assistência médica previdenciária, surgiu, por essa época, aquilo que se convencionou chamar de Sistema Supletivo de Assistência Médica. Tal sistema passou a ser composto pelas Medicinas de Grupo, pelas Cooperativas Médicas, pelas Seguradoras de Saúde e, por último, pelas Auto-Gestões em Assistência Médica em empresas públicas e privadas.


Esse sistema supletivo nasceu através de uma brecha na Lei que criou a Previdência Social, em que se permitia ao empregador optar por repassar parte do desconto devido à Previdência para empresas privadas de Assistência Médica. O crescimento desse Sistema Supletivo deveu-se à ineficiência da Previdência em fornecer serviços de qualidade no tocante à Assistência Médica Pública.


Nos anos 70, ficou evidenciada a necessidade de um sistema de controle e avaliação da Assistência Médica, tanto por parte do Sistema Público (INPS), quanto por parte do Sistema Supletivo. Essa necessidade deveu-se ao fato de que começaram a surgir fraudes criminosas e outros desvios de menor gravidade, com evasão de recursos financeiros, em ambos os Sistemas. Em decorrência disso, em 1976, o Ministério da Previdência sistematizou a avaliação dos serviços médicos prestados, através da auditagem médica e administrativa das contas a serem pagas. O Sistema Supletivo também trilhou o mesmo caminho, e na década de 80 tivemos a consolidação da Auditoria Médica como uma atividade necessária a todas as modalidades de assistência médica. Passou-se a ter na Auditoria Médica o mecanismo de controle da qualidade da assistência prestada, bem como o papel de controle financeiro dos Sistemas.


Com a consolidação da Auditoria Médica, uma das suas missões primordiais consiste em manter o equilíbrio da relação custo/benefício na assistência médica, ou seja, tentar oferecer assistência médica de boa qualidade dentro de um custo compatível com os recursos financeiros disponíveis.


Para não fugir à regra, em qualquer atividade que envolve recursos financeiros e inter-relações humanas, surgiram conflitos na execução da Auditoria Médica. Os interesses dos Sistemas, dos médicos prestadores de serviços, dos médicos auditores e, principalmente, dos pacientes são freqüentemente conflitantes. Além desses conflitos de interesses, a auditoria tem que ser exercida à luz da ética médica, já que o exercício profissional está em jogo e auditores e auditados são médicos.


Achamos por bem fazer toda essa introdução, antes de abordarmos a especificidade do parecer em apreço, para que se compreenda definitivamente que a auditoria médica é uma atividade indispensável para qualquer tipo de sistema de saúde, seja ele público ou privado. Por outro lado, há que se estabelecer regras e mecanismos que permitam o exercício da auditoria dentro dos preceitos éticos estabelecidos no Código de Ética Médica (CEM) vigente.


O CEM, no capítulo referente à Perícia Médica, estabelece que:


É vedado ao médico:


"Art. 81 – Alterar prescrição ou tratamento do paciente, determinado por outro médico, mesmo quando investido em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável".


Devemos entender que só excepcionalmente o auditor poderá intervir em benefício do paciente, quando constatar equívocos de prescrição médica, que coloquem em risco a vida do mesmo. Nessa situação, deverá ser procurado o colega para correção ou, na sua ausência, o Diretor Clínico. Na ausência dos dois, a correção deverá ser feita e o colega assistente avisado assim que possível.


"Art. 118 – Deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou auditor; assim como ultrapassar os limites das suas atribuições e competência".


Atuar com isenção e no limite de suas atribuições e competência é o que se espera do médico auditor. A função de auditoria não deve ser confundida com atividade policialesca. Arrogância e prepotência são, a nosso ver, companheiras assíduas da insegurança e da incompetência.


As atribuições do auditor devem restringir-se à análise dos prontuários médicos, entrevista e exame do paciente, quando necessário, e elaboração do relatório de auditoria.


Não se configura infringência ética o manuseio dos prontuários por parte dos médicos auditores, uma vez que estes também estão obrigados ao sigilo profissional.


O exame do paciente por parte do médico auditor também não se constitui em ilícito ético. O médico assistente deve ser cientificado do exame, sendo-lhe facultado estar presente ou não (conforme resolução CFM 1.614/2001). Caso o médico assistente não esteja presente, a ciência ao Diretor Clínico como representante do corpo clínico é suficiente. Deve-se ressaltar um único impedimento ao exame do paciente - quando este não desejar.


Assim, o médico auditor deve apresentar-se ao paciente, explicar-lhe a sua função e pedir-lhe licença caso julgue o exame direto necessário.


Na prática, o exame do paciente pelo médico auditor deve ser restrito aos casos absolutamente necessários, em que a análise do prontuário e a simples entrevista com o paciente não o esclareçam suficientemente. Nestas situações, recomenda-se que o exame seja o mais breve possível.


"Art. 121 – Intervir, quando em função de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório".


O auditor não deverá tecer qualquer comentário com o examinado ou seus acompanhantes, ainda que seja argüido por estes. Se isto ocorrer, deverá o auditor polidamente esclarecer que somente o colega assistente poderá fornecer-lhes informações.


A interferência indevida do auditor nos atos profissionais de outro médico dar-se-á por proibição explícita do procedimento médico, ou por ato médico executado pelo próprio auditor no paciente. De acordo com o nosso imortal dicionarista Aurélio Buarque de Holanda, intervir significa tomar parte voluntariamente; meter-se de permeio, vir ou colocar-se entre, por iniciativa própria; ingerir-se; interpor a sua autoridade, ou os seus bons ofícios ou a sua diligência. Isto posto, deve-se entender que o artigo 121 do CEM será infringido pelo médico auditor, quando este colocar-se entre o médico assistente e seu paciente, impedindo o livre exercício profissional.


Discordâncias da nomenclatura dos atos médicos, da sua codificação através de tabelas, do valor financeiro a ser pago, não se constituem em interferência no exercício profissional. Questionamentos ou solicitações de relatórios não devem ser confundidos com interferência nos atos profissionais de outro colega. Nem mesmo a glosa (não pagamento) pode ser assim entendida como tal.


A resolução CFM 1.614/2001, que regulamenta Auditoria Médica, estabelece:


(...)


Art. 6o – O médico, na função de auditor, se obriga a manter o sigilo profissional, devendo, sempre que necessário, comunicar a quem de direito e por escrito suas observações, conclusões e recomendações, sendo-lhe vedado realizar anotações no prontuário do paciente.


Parágrafo 1o – É vedado ao médico auditor, divulgar suas observações, conclusões ou recomendações, exceto por justa causa ou dever legal.


Parágrafo 2o – O médico, na função de auditor, não pode, em seu relatório, exagerar ou omitir fatos decorrentes do exercício de suas funções.


Parágrafo 3o – Poderá o médico na função de auditor solicitar por escrito, ao médico assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades.


Parágrafo 4o – Concluindo haver indícios de ilícito ético, o médico, na função de auditor, obriga-se a comunicá-los ao Conselho Regional de Medicina.


Art. 7o – O médico, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documentação necessária, sendo-lhe vedada a retirada dos prontuários ou cópias da instituição, podendo, se necessário, examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo, ou por seu representante legal. (...)


Parágrafo 2o – O médico assistente deve ser antecipadamente cientificado quando da necessidade do exame do paciente, sendo-lhe facultado estar presente durante o exame.


Parágrafo 3o – O médico, na função de auditor, só poderá acompanhar procedimentos no paciente com autorização do mesmo, ou seu representante legal e/ou do seu médico assistente.


Art. 8o – É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente.


Art. 9o – O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na prestação do serviço ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao médico assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para fundamentar suas recomendações. (...)


O artigo 145 do CEM estabelece que: "o médico está obrigado a acatar e a respeitar os Acórdãos e as Resoluções dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina". Ainda está sujeito o médico desobediente às circunstâncias acima a responder competente processo ético-profissional, por infração ao artigo 45 do CEM, ao "deixar de cumprir, sem justificativa, as normas emanadas dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina e de atender às suas requisições administrativas, intimações ou notificações, no prazo determinado".


Por outro lado, devemos ter em mente os artigos do Código de Ética que devem balizar a atuação do médico prestador de serviços. Dentre os diversos artigos que tratam do tema, devemos ressaltar especificamente:


É vedado ao médico:


"Art. 42 – Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação do País".


Art. 60 – Exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos.










CONCLUSÃO






Pelo exame do formulário emanado do setor de Auditoria Médica Preventiva da UNIMED de Fortaleza, observamos que o referido setor arroga-se no direito de modificar o procedimento indicado pelo médico assistente com base no exame clínico do paciente e/ou em exames complementares, ou com base em parecer do Conselho Técnico. Caso haja discordância por parte do médico assistente, o mesmo poderá realizar o procedimento e justificá-lo no verso da guia de procedimento médico-hospitalar.


Julgamos que o setor de Auditoria Médica Preventiva exorbita os limites de suas atribuições e competência (art. 118 do CEM), com interferência nos atos profissionais do médico assistente (art. 121 do CEM e art.8o da resolução CFM 1.614/2001). Antes de tomar tal atitude, o setor de Auditoria deveria solicitar ao médico assistente, por escrito, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades (resolução CFM 1.614, art. 6o , parágrafo 3o ).


O médico auditor só poderá modificar procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos em situações de indiscutível conveniência para o paciente (Art. 8o da resolução CFM 1.614/2001), devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito ao médico assistente. Tais situações devem ser a exceção, por exemplo, quando da constatação de equívocos de prescrição médica que coloquem em risco a vida ou a integridade física do paciente.


Ao encontrar impropriedades ou irregularidades na prestação do serviço ao paciente, o médico auditor deverá comunicar o fato por escrito ao médico assistente para que possa fundamentar suas recomendações (art. 9o da resolução CFM 1.614/2001). Caso haja indícios de ilícito ético, o médico auditor obriga-se a comunicá-los ao Conselho Regional de Medicina (resolução CFM 1.614/2001, art. 6o, parágrafo 4o).


Vale lembrar também que, caso haja necessidade de exame do paciente por parte do auditor, o médico assistente deve ser antecipadamente cientificado, sendo-lhe facultado estar presente ou não (art. 7o, parágrafo 2o da resolução CFM 1.614/2001). Portanto, deverá existir uma comunicação prévia do auditor ao médico assistente, resultando disso a sua ciência, ou seja, o seu conhecimento prévio ao fato. Assim esse conhecimento não poderá ser posterior ao exame, sob pena de viciar o procedimento. Quanto à sua forma, é recomendável que seja por escrito, mesmo porque ficariam as partes resguardadas de eventuais problemas futuros, nada impedindo, porém, que o entendimento seja verbal.


Por fim, julgamos que o perfeito conhecimento dos limites de atuação, o bom senso, a moderação, a cordialidade, o diálogo e a polidez devem presidir as relações entre o médico auditor e o médico assistente, pois acreditamos ser este o melhor caminho da prevenção de conflitos que permeiam essa delicada convivência profissional.






É este o parecer, s.m.j.






Fortaleza, 15 de dezembro de 2003.














DR. HELVÉCIO NEVES FEITOSA


Conselheiro do CREMEC